ZAŁĄCZNIK NR 1
Zgłoszenie do udziału w Dialogu Technicznym
Działając w imieniu ..................................................................................................................., 
w odpowiedzi na Ogłoszenie o Dialogu Technicznym z dnia .................................. składam niniejszym Zgłoszenie udziału w Dialogu Technicznym organizowanym przez Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. w Rudzie Śląskiej ul. Pokoju 13, 41-709 Ruda Śląska, 
którego przedmiotem jest wdrożenie stacjonarnego systemu odczytów wodomierzy. 
Zgłaszający: 
Nazwa	...........................................................................................................................
Adres	...........................................................................................................................
Tel.	...................................................... e-mail .........................................................
Dane osoby upoważnionej przez Zgłaszającego do kontaktów: 
Imię i nazwisko	.............................................................................................................
Funkcja	.............................................................................................................
tel.	....................................................... e-mail ..........................................
W związku ze Zgłoszeniem do udziału w Dialogu Technicznym oświadczam, iż: 
1.	jestem należycie umocowany/a do reprezentowania Zgłaszającego na dowód czego 
przedkładam dokument potwierdzający moje umocowanie;
2.	zapoznałem się z zasadami przeprowadzania Dialogu Technicznego i w całości akceptuję jego postanowienia;
3.	wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Zamawiającego informacji zawartych w niniejszym Zgłoszeniu dla celów Dialogu Technicznego lub Postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego ww. dialog dotyczy;
4.	udzielam zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku Dialogu,                                na potrzeby przeprowadzenia postępowania, którego przedmiotem jest wdrożenie stacjonarnego systemu odczytów wodomierzy, w tym w szczególności do przygotowania Opisu Przedmiotu Zamówienia, Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia lub określenia warunków umowy dla zamówienia. Wyjątek stanowią zastrzeżone przeze mnie informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

…………………..						…………………………………
miejsce i data							podpis i pieczęć 
osoby upoważnionej